| DNI/CIF |
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Nombre y apellidos del reclamante
(y, en
su caso, de su representante) |
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| Domicilio del reclamante |
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| Código postal |
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| Ciudad |
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| Provincia |
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| Teléfono (fijo) |
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| Teléfono (móvil) |
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| Fax |
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| E-mail |
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| Oficina en la que se han producido los hechos |
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| Fecha de los hechos |
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Motivo de la reclamación:
(si
lo considera conveniente continúe en otra hoja) |
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En caso de estimarse la reclamación quiero:
(incluya
una petición concreta) |
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| Si se ha iniciado un procedimiento por
esta misma causa, señale la casilla correspondiente: |
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Se informa al cliente que junto a esta hoja de reclamaciones ha de presentar aquella documentación que obre en su poder en que se fundamente la reclamación. |
| En
, a
06 de febrero de 2012 |
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| Fdo. |
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